六省近3800家公立醫(yī)院年內(nèi)耗材“零”加成！

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日前，遼寧省物價局、衛(wèi)計委、人社廳、財政廳聯(lián)合發(fā)布通知，部署今年10月底前，從16家省管醫(yī)院開始，取消可單獨收費醫(yī)用耗材的差率和差額加成政策。醫(yī)用耗材零加成銷售，與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整同步實施。

按照規(guī)劃，今年12月31日前，遼寧省各地區(qū)、市(縣)345家公立醫(yī)院也將陸續(xù)實施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，同步取消醫(yī)用耗材加成。

截至今日，全國13省(自治區(qū)、直轄市)全面或局部啟動公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成工作，涉及8300余家公立醫(yī)院(根據(jù)國家及各地衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報不完全統(tǒng)計，翻至文末看詳情)。其中，遼寧、山東、湖北、湖南、廣西、寧夏六省，明確將在年內(nèi)取消醫(yī)用耗材“加成”，涉及近3800家公立醫(yī)院。

梳理去年10月至今年3月(機構(gòu)改革前夕)，國家發(fā)改委、財政部、原國家衛(wèi)計委、國務(wù)院醫(yī)改辦等多部門涉及“公立醫(yī)院改革”“深化價格改革”的相關(guān)文件，可以清晰看到，2018-2019年，是全國各級各類公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成的全面落實期。

與國家、地方機構(gòu)改革同步，醫(yī)療服務(wù)價格制定、藥械采購招標(biāo)政策等多項任務(wù)，將從過去的衛(wèi)生、人社、發(fā)改逐步向醫(yī)保局轉(zhuǎn)移，因此，取消耗材加成，估計不會像取消“藥品加成”那樣確定全國統(tǒng)一完成的時間“大限”；實施路徑上，也會削弱“一刀切”的行政命令，而是通過探索“高值醫(yī)用耗材納入醫(yī)療服務(wù)打包收費”，通過重新制定醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，間接控制醫(yī)用耗材價格水平等手段，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院耗材“零”加成，盡量避免三甲大醫(yī)院頻頻喊“虧”的尷尬局面。

難以承受之痛

去年9月底，全國各級各類公立醫(yī)院全面落實藥品“零”加成后，喊“虧”聲不斷，從湖南湘雅到北京積水潭，再到上海，原因眾說紛紜，廣東省衛(wèi)生計生委黨委書記、主任駱文智曾這樣總結(jié)：取消藥品加成后，廣東省公立醫(yī)院減少的收入，80%由調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫(yī)院自行消化。但“醫(yī)院缺口仍難以彌補”。

8：1：1，是目前多數(shù)省份在公立醫(yī)院藥品零加成改革后采取的補償機制，但取消藥品加成是屬地化一步到位，補償機制的落實，卻因為醫(yī)院隸屬的多樣化，很難同步。原國務(wù)院醫(yī)改辦官員也曾坦言，各地部屬醫(yī)院隨地方落實改革，但財政補助的測算和籌措，是一個難題。

相比藥品，醫(yī)用耗材對醫(yī)院的現(xiàn)有利潤模式影響，更大。

滬上一家三甲醫(yī)院院長曾表示，藥品“零”加成實施后，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整和政府補償是逐漸到位的，一年下來，還有百分之十幾的缺口，只能靠醫(yī)院自己節(jié)流和消化，純利潤減少7000多萬；如果耗材加成取消，但補償措施不到位，醫(yī)院損失將比藥品“零”加成更大。

這家醫(yī)院以胸科手術(shù)知名。北醫(yī)三院黨委書記、副院長金昌曉也指出，醫(yī)藥分開改革后，每家醫(yī)院收入的變化，視學(xué)科組成、病人病種、病情而不同，以外科為主的醫(yī)院，顯然受“取消耗材加成”的影響更大。

必須承受之痛

但醫(yī)用耗材特別是高值耗材確實是“過度醫(yī)療”的重災(zāi)區(qū)。知名心血管專家胡大一教授曾公開指出，“38%的支架可放可不放”。

近年來陸續(xù)曝光的涉醫(yī)用耗材腐敗案件，也透露出高值耗材背后的暴利。

去年3月，湖北省常德市武陵區(qū)人民法院的一份裁決書，可對高值耗材的“暴利”管窺一斑：美敦力、上海微創(chuàng)授權(quán)經(jīng)銷商向常德市人民醫(yī)院銷售美敦力、火鳥支架、球囊共計611個，總金額達529.4萬元，經(jīng)銷商負責(zé)人王韌多次送給該醫(yī)院大內(nèi)科主任兼心血管內(nèi)科主任黃怡回扣共計115.4萬元，回扣比例占到產(chǎn)品供應(yīng)價的21%。

一位地方衛(wèi)計委人士坦言：在公立醫(yī)院綜合改革中，醫(yī)用耗材是更難“打破”的利益鏈條，從跨省聯(lián)合采購(以量還價)，到流通過程中的“兩票制”，再到進入醫(yī)院后的“零”加成，以及對部分高值醫(yī)用耗材的反壟斷、反商業(yè)賄賂打擊，必須要做，但必須慎重穩(wěn)妥。

鎮(zhèn)“痛”攻略

去年11月，國家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》，明確指出：鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，同步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

此間至今年3月，國家發(fā)改委、原國家衛(wèi)計委、國務(wù)院醫(yī)改辦多次印發(fā)相關(guān)文件，明確擠壓流通水分，讓醫(yī)用耗材回歸合理價格的路徑，“靶心”是心臟支架、起搏器等高值醫(yī)用耗材

• ️開展高值醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，準(zhǔn)確掌握高值醫(yī)用耗材價格成本情況。
• ️建立高值醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)測機制，動態(tài)監(jiān)測高值醫(yī)用耗材的出廠價格、口岸價格，以及在我國、產(chǎn)地和周邊國家(地區(qū))零售價格，并以適當(dāng)方式對社會進行公布，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。
• ️研究將質(zhì)量差異不大、價格水平相當(dāng)?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項目，通過制定醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)間接控制醫(yī)用耗材價格水平。
  
  

今年3月，機構(gòu)改革之前，在原國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》中，第一是強調(diào)控費不再“一刀切”，第二沒有提出醫(yī)用耗材“零”加成全國落實的具體時限，取而代之的是一條“杠桿兒”性要求：百元耗材比總體較上年持續(xù)下降，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫(yī)療收入的比例總體較上年持續(xù)上升。

分析人士指出，國家醫(yī)保局年內(nèi)組建后，雖然將集藥品(醫(yī)用耗材)招標(biāo)采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、支付等諸多大“權(quán)”于一身，但一定會在考慮政策延續(xù)性的基礎(chǔ)上，推廣按病種付費，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，并以此為支點，撬動公立醫(yī)院改革中的“難點”和壁壘——通過將(高值)醫(yī)用耗材的收費納入治療路徑和按病種付費標(biāo)準(zhǔn)，自然倒逼醫(yī)院機構(gòu)通過采購談判，避免科室(醫(yī)生)過度醫(yī)療等方式，最大程度擠壓耗材價格水分。

若上述措施能迅速落實，則取消醫(yī)用耗材加成，是水到渠成之事。

而在具體實施中，醫(yī)療機構(gòu)對服務(wù)價格的調(diào)整也有了更多自主權(quán)。遼寧省物價局等四部門在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要求中，也明確提出：除明確規(guī)定最高限價的項目外，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格均為基準(zhǔn)價格，醫(yī)院可在基準(zhǔn)價格上浮不超過10%、下浮不限的幅度內(nèi)自行確定服務(wù)價格。

從這個意義上講，遼寧省在取消醫(yī)用耗材加成的“戰(zhàn)役”中，關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)補償機制的探索，對全國其他省份也有借鑒意義。

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醫(yī)療服務(wù)必須要改革